襄陽(yáng)陰道微生態(tài)與宮頸病變

　　陰道菌群

　　陰道分泌物可以分離出50多種微生物，包括細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲(chóng)。92.5%的健康女性陰道內(nèi)可以檢測(cè)到H2O2的乳酸桿菌。

　　乳酸桿菌是陰道優(yōu)勢(shì)生理菌，可以維持陰道微生態(tài)平衡和抵抗下生殖道感染。具體機(jī)制為：第一、乳酸桿菌可以產(chǎn)酸、H2O2和其他抑菌物質(zhì)；第二、進(jìn)行空白占位（競(jìng)爭(zhēng)粘附陰道上皮細(xì)胞）；第三、競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如糖原）；第四、刺激陰道產(chǎn)生局部免疫反應(yīng)。

　　陰道微生態(tài)

　　微生態(tài)學(xué)是指研究正常微生物群與其宿主相互關(guān)系的生態(tài)學(xué)分支，其核心是正常微生物群。女性陰道微生態(tài)是非常靈敏的系統(tǒng)，容易受到內(nèi)源性和外源性因素的影響而發(fā)生改變。

　　陰道微生態(tài)的組成部分包括：女性下生殖道特有的解剖結(jié)構(gòu)、局部免疫、微生態(tài)菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，其中微生態(tài)菌群是陰道微生態(tài)研究的核心內(nèi)容。

　　陰道微生態(tài)作為復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，隨宿主年齡的變化而變化。月經(jīng)周期、妊娠及不同身體條件下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，這種平衡有利于宿主的健康。研究發(fā)現(xiàn)，陰道菌群生態(tài)平衡的任何改變對(duì)疾病的發(fā)生和發(fā)展影響甚大，對(duì)疾病病程和定論起著舉足輕重的作用。

　　影響陰道微生態(tài)的因素有很多，比如正常陰道微生態(tài)受外力、手術(shù)、分娩、不正確的陰道沖洗、不潔的性生活等影響，可破壞微生物群結(jié)構(gòu)和解剖學(xué)的屏障功能；卵巢功能低下、全身性疾病、大劑量抗生素、抗腫瘤藥物或免疫抑制劑的使用等，致使陰道菌群改變，而這些都可以造成陰道微生態(tài)失調(diào)，從而導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)生——下生殖道炎癥。

　　陰道微生態(tài)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)

　　陰道微生態(tài)的評(píng)價(jià)是通過(guò)五方面形態(tài)描述，包括陰道菌群密集度、陰道菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、機(jī)體炎性反應(yīng)、原因菌，結(jié)合六項(xiàng)功能指標(biāo)，如陰道PH值、過(guò)氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶，對(duì)陰道微生態(tài)環(huán)境進(jìn)行了全面的評(píng)價(jià)。陰道微生態(tài)的正常指標(biāo)（六項(xiàng)）為：1、密集度II~III級(jí)；2、多樣性II~III級(jí)；3、優(yōu)勢(shì)菌，革蘭陽(yáng)性大桿菌G b(L)；4、炎性反應(yīng)，白細(xì)胞0-5個(gè)/高倍視野；5、PH值≤4.5；6、H2O2（-）。目前我們醫(yī)院所使用的是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科感染組推薦，江蘇碩世生物科技有限公司研制開(kāi)發(fā)的陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，該系統(tǒng)由鏡檢系統(tǒng)和功能學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)組成，自動(dòng)化檢測(cè)，全面分析陰道微生態(tài)平衡的主要影響因素，直擊陰道感染發(fā)病根源。在對(duì)病情做出準(zhǔn)確診斷的同時(shí)，還可以獲得病人真實(shí)的健康狀況，更好的指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后，避免表面治愈及過(guò)度治療。

　　臨床研究對(duì)陰道微生態(tài)的探討

　　一．陰道微生態(tài)與HPV感染

　　2006年Tanner和Alexander提出，HPV感染的患者中厭氧菌的檢出率是正常陰道菌群的10倍，尤其是普雷沃氏菌（prevotella）。

　　1.HPV感染導(dǎo)致陰道乳酸桿菌下降

　　韓國(guó)的一篇隊(duì)列研究，探討了陰道微生物菌群與HPV感染的相關(guān)性。結(jié)果顯示：與HPV未感染組（平均77%）相比，感染組（平均47%）陰道乳酸桿菌百分比顯著降低。尤其，在異卵雙生雙胞胎中，陰道微生物群中惰性乳酸桿菌的大量減少與HPV感染有關(guān)（P=0.03）。此外，HPV感染與許多陰道微生物種類(lèi)密切相關(guān)，特別是梭菌屬和纖毛菌屬，其被認(rèn)為是HPV感染的微生物標(biāo)記。

　　2.HPV感染，陰道菌群更多樣復(fù)雜

　　2013年，我國(guó)的一篇橫斷面研究，探討了關(guān)于女性陰道菌群多樣性與HPV感染的相關(guān)比較。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與HPV陰性組相比，HPV陽(yáng)性組菌群的多樣性和組成更為復(fù)雜。而且，HPV陽(yáng)性組的陰道加德納菌和加氏乳酸桿菌檢出率也高于HPV陰性組。從而得出結(jié)論：陰道微生態(tài)失衡可能作為HPV感染的協(xié)同因素，二者相互作用的深入研究，可以為宮頸癌早期病變的發(fā)展提供新的見(jiàn)解。

　　二．陰道微生態(tài)與宮頸癌前病變

　　1.宮頸癌前病引起乳酸桿菌發(fā)生改變

　　宮頸癌前病變常常合并出血、壞死、宮頸管粘連、阻塞等，影響宮頸及陰道的生理防御功能，致使陰道內(nèi)乳酸桿菌優(yōu)勢(shì)地位被大量其他菌群所替代。乳酸桿菌在數(shù)量上明顯減少，即便是數(shù)量上不減少，其菌株和微生物特性也發(fā)生了根本性變化，造成陰道環(huán)境的失衡。

　　2.乳酸桿菌是上皮內(nèi)瘤變的進(jìn)展因素

　　巴西某專(zhuān)家相關(guān)研究，探討了低度上皮內(nèi)瘤變（LSIL）和不明原因的上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展的影響因素，以及相關(guān)細(xì)胞組織學(xué)問(wèn)題。研究對(duì)象是細(xì)胞學(xué)診斷為（LSIL）和原因不明的上皮內(nèi)瘤變患者。其中，2184例患者乳酸桿菌降低，214例患者進(jìn)展為HSIL！

　　其研究結(jié)論得出：乳酸桿菌是LSIL或不明原因的CIN進(jìn)展為HSIL的影響因素。

　　3.BV與CIN存在相關(guān)性

　　比利時(shí)專(zhuān)家的相關(guān)系統(tǒng)綜述和meta分析的研究證實(shí)了，BV和CIN之間存在相關(guān)性，突出了陰道微生態(tài)失調(diào)在婦科各種并發(fā)癥之間的潛在作用。

　　4.微生態(tài)失調(diào)和HPV感染是宮頸癌前病變的危險(xiǎn)因素

　　韓國(guó)的專(zhuān)家也對(duì)宮頸微生態(tài)和增加CIN的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了相關(guān)研究。宮頸微生物群中以陰道阿托波氏菌、加德納桿菌和惰性乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，伴隨卷曲乳酸桿菌的減少，可以增加CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這表明，微生態(tài)失調(diào)結(jié)合致癌性HPV感染可能是宮頸腫瘤的危險(xiǎn)因素。

　　三．陰道微生態(tài)與宮頸癌

　　1.陰道乳酸桿菌可以殺傷對(duì)宮頸癌細(xì)胞

　　伊朗專(zhuān)家曾做了相關(guān)伊朗的研究，探討正常細(xì)胞和宮頸癌細(xì)胞對(duì)陰道乳酸桿菌反應(yīng)的區(qū)別，以及其是否受PH和乳酸影響。

　　眾所周知，宮頸癌與HPV感染相關(guān)，但大多數(shù)HPV感染在短暫或間歇感染后，逐漸被清除。因此，以乳酸桿菌為主的微生物群等因素肯定與HPV感染后進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌有關(guān)。有報(bào)道顯示，乳酸桿菌有抗腫瘤作用，且陰道乳酸桿菌也許可以預(yù)防宮頸癌。

　　該伊朗專(zhuān)家的研究結(jié)論得出：常見(jiàn)的陰道乳酸桿菌對(duì)宮頸癌細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒作用，而對(duì)正常細(xì)胞則無(wú)影響，該細(xì)胞毒作用與PH值、乳酸無(wú)關(guān)。本研究支持將常見(jiàn)的陰道乳酸桿菌作為益生菌進(jìn)行用藥。

　　2.BV、CV和VVC與HPV感染相關(guān)

　　基于以上內(nèi)容，我們也進(jìn)行了相關(guān)研究。2015年6月，我們共收集了127例進(jìn)行陰道微生態(tài) HPV檢測(cè)患者，年齡在22-65歲（多數(shù)在26-43歲），絕經(jīng)期婦女6例。

　　檢測(cè)結(jié)果：HPV（ ）35例，HPV（-）92例，所有患者的臨床表現(xiàn)主要是下生殖道感染癥狀。根據(jù)HPV感染與陰道微生態(tài)結(jié)果分析，最常見(jiàn)的菌群失調(diào)仍為細(xì)菌性陰道病（BV）、中間型BV、胞溶性陰道病（CV）、VVC。HPV陽(yáng)性時(shí)BV的發(fā)生率為17.14%，而HPV陰性時(shí)BV的發(fā)生率為9.78%，相差很多。同樣，CV的發(fā)生率也是如此。HPV陽(yáng)性時(shí)CV發(fā)生率為11.43%，陰性時(shí)為4.35%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，VVC則剛好相反，HPV陽(yáng)性患者，VVC的發(fā)生率僅為5.71%，而陰性者發(fā)生率則為14.13%，這個(gè)可能與我們的研究樣本過(guò)少有關(guān)，但是我們的研究仍在進(jìn)行。

　　我們的研究顯示，菌群失調(diào)在所調(diào)查患者中占19.69%；中間型BV在生育年齡女性發(fā)生率較高；BV、CV和VVC與HPV感染有一定關(guān)系。而其他學(xué)者研究顯示，陰道PH值增加與HPV感染相關(guān)。但是，我們的研究并未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。這應(yīng)該是與樣本量有關(guān)，需進(jìn)一步觀察。

　　3.陰道微生態(tài)失衡可以導(dǎo)致宮頸癌

　　近年來(lái)許多研究表明，宮頸癌的發(fā)生與陰道微生態(tài)失衡有關(guān)！陰道乳酸桿菌減少，以及加德納菌或混合性厭氧菌大量繁殖，產(chǎn)生了許多有害的代謝產(chǎn)物。此外，其他致癌因素，如HPV、人巨細(xì)胞病毒的感染等，聯(lián)合作用于宮頸，加速了宮頸癌的發(fā)生發(fā)展。

　　4.乳酸桿菌有望成為宮頸癌治療的重要靶點(diǎn)

　　總體而言，女性陰道的優(yōu)勢(shì)菌種——乳酸桿菌，發(fā)揮著抗炎、抗腫瘤的作用。已有研究證明，乳酸桿菌的減少與CIN、宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，但對(duì)宮頸病變影響機(jī)制的研究還很表淺，提示我們今后應(yīng)從微觀水平探討乳酸桿菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)宮頸病變的影響。隨著宮頸病變防治方法不斷發(fā)展和完善，乳酸桿菌將在其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的各環(huán)節(jié)中發(fā)揮更加重要的作用！

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